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    十堰市人社局服务民生政策解读⑩职工医保报销范围与报销比例有规定 时间:2018-08-27 10:05 来源:十堰晚报

    时间:2020-03-07 09:05 来源:网络整理 作者:秩名 点击:

    一、职工医保缴多少钱?

    职工医保缴费分基本医疗保险和大病保险两部分。

    (1)基本医疗保险:根据参保单位情况有所不同。

    一种是单位职工,根据缴费基数、按照一定比例计算缴费额。

    缴费基数:上年度本单位职工工资总额和职工本人的实际工资,工资总额按国家统计局规定的统一口径计算。

    缴费比例:单位8%,个人2%。

    一种是灵活就业人员:按照本地上年度在岗职工平均工资60%的6.2%计算。

    (2)大病保险:每人每年100元。

    二、职工医疗保险是怎么分配个人账户的?

    个人账户分配额与参保人员的年龄、在职退休情况、缴费基数直接相关。

    在职—40岁,按其缴费基数的3.3%计入医保个人账户;

    40岁—退休,按其缴费基数的3.8%计入医保个人账户;

    退休— ,按其上年度退休金的3.3%计入医保个人账户。

    三、目前的职工医保住院报销比例是多少?

    城镇职工医保住院费报销比例:一级医院:90%;二级医院:88%;三级医院:85%。其中,退休人员的报销比例增加2%。

    四、职工医保的报销范围是什么?

    职工医保的报销范围是符合《医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施目录》中支付范围的甲类或乙类药品、诊疗、设施。

    不在目录的药品、诊疗或设施等都不能通过医保报销。超过医保支付限价的费用也不能通过医保报销。

    医保报销金额=(总住院费-自费部分-起付线)×报销比例。

    自费部分:是指个人全部自费的药品、诊疗费用等,如丙类药(诊疗、设施)、不符合支付范围的乙类限用药(诊疗、设施)、目录外药(诊疗、设施)、超限价材料等。

    五、职工大病住院报销比例是多少?

    80%。

    六、职工住院起付线是多少?

    起付线以下的费用是由个人承担,医院级别越高,起付线越高。

    目前市城区职工住院起付线设置为:

    第二次住院一级 200元 200元二级 500元 300元三级 1000元 800元

    七、职工医保年度封顶线是多少?

    封顶线指的是统筹医疗基金所能支付的医疗费用上限。

    基本医疗保险基金一个自然年度最高支付限额为12万元。

    大病医疗保险基金一个自然年度最高支付限额是与连续缴费年限直接相关的,参保第一年的封顶线是3万元,之后每参保满一年增加5万元。

    封顶线以上是由个人全部自费承担。

    八、职工有什么慢性病政策?

    职工目前共有17个慢性病病种,每个病种设置有不同的月限额和报销比例。慢性病患者每个月在规定病种专科用药范围内用药治疗,在月限额以内的合规费用,刷卡结算时按照相应比例直接减免。

    目前总人数1.6万,占参保人数的5.6%。

    排名前三:冠心病(31.5%)、高血压(26.9%)、糖尿病(15.3%)。

    恶性肿瘤:400;肝硬化:300;

    慢性肾功能衰竭透析:500元/次;血友病:800;

    器官移植术后门诊抗排异治疗:视病情确定;帕金森病:260;

    系统性红斑狼疮:400;帕金森综合征:260;

    糖尿病:260;类风湿关节炎:260;

    再生障碍性贫血:400;结核病:200;

    高血压(极高危):260;中风后遗症:260;

    重性精神病:260;冠心病:260;

    慢性重型肝炎抗病毒治疗:300。

    九、异地就医备案和直接结算

    我市在2012年12月,省级启动省内异地就医直接结算的当月就实现了首笔省内异地就医直接结算。2017年8月下旬,我市实现了首笔跨省异地就医直接结算,较省级要求的9月提前了一周多。

    目前,我们已为参保人员提供省内异地就医备案服务12276人次,跨省异地就医备案服务4942人次。

    我市与全国26个省、省内16个市州实现直接结算。参保人员省内异地就医已直接结算成功8379人次,跨省异地就医已直接结算成功1345人次。费用总额2.54亿元。

    十、特殊药品政策

    省级确定了40种药品作为特殊药品。

    目前住院使用的特殊药品可直接结算报销。门诊软件正在开发。

    参保患者使用特殊药品,须先按省级确定的比例自付(20-30%)后,剩余费用纳入按住院比例报销。

    十一、城镇职工二次补偿如何计算?

    实行城镇职工医保参保患者住院费用个人负担二次补偿,对个人负担过重的重大疾病参保患者进行救助。年度内参保患者所发生的住院总费用,经城镇职工基本医疗保险报销或大病医疗救助后,个人负担仍然超过3000元以上的费用,进行二次补偿。即:医保范围内个人负担3000元以上至10000元的费用再报销45%;个人负担10000元以上至20000元的费用再报销50%;个人负担20000元以上的费用再报销55%。

    十二、2017年职工医保住院二次补偿如何领取?

    1、享受人有社会保障卡的,补助资金直接划入其社会保障卡对应的银行账户上(本人负责激活银行账户)。